Hướng dẫn điền Đơn xin kiểm tra sức khỏe định kỳ (bất thường) giấy phép lái xe ô tô – 자동차 운전면허정기(수시) 적성검사 신청서, Mẫu số 65 theo Quy tắc thi hành Luật Giao thông đường bộ (sửa đổi ngày 21/01/2022)

Hướng dẫn từng ô

1. 1
   제1종 보통 [ ] / 제2종 [ ] Loại giấy phép lái xe: Hạng 1 phổ thông / Hạng 2

   Đánh dấu [V] vào ô tương ứng với hạng bằng lái bạn đang có. 제1종 보통 là hạng 1 phổ thông, 제2종 là hạng 2. Bạn có thể xem hạng bằng ghi trên mặt trước giấy phép lái xe của mình.

   Ví dụ: [V] 제2종

   Lưu ý: Người có bằng hạng 1 phổ thông làm 정기적성검사 (kiểm tra định kỳ), người có bằng hạng 2 làm 갱신 (gia hạn). Nếu không rõ hạng bằng của mình thuộc loại nào: Cần xác nhận với cơ quan tiếp nhận.
2. 2
   성명(한글) Họ tên (viết bằng tiếng Hàn)

   Ghi họ tên bằng chữ Hàn (한글) đúng như tên đã ghi trên Thẻ đăng ký người nước ngoài và giấy phép lái xe.

   Ví dụ: 응우옌 반 민

   Lưu ý: Tên phải trùng khớp với tên trên Thẻ đăng ký người nước ngoài, nếu khác có thể bị từ chối tiếp nhận.
3. 3
   국적 Quốc tịch

   Ghi tên quốc tịch bằng tiếng Hàn hoặc tiếng Anh.

   Ví dụ: 베트남 hoặc VIETNAM
4. 19 ô còn lại đang bị khóa. Đăng nhập miễn phí để xem toàn bộ hướng dẫn, bấm vào số trên mẫu để xem từng ô, và tải mẫu trống về điền.
   Đăng nhập / Đăng ký
5. 4
   성명(영문) – 성 / 이름 Họ tên viết bằng chữ Latinh – Họ / Tên 🔒 Đăng nhập để xem

   Viết bằng CHỮ IN HOA đúng như trên hộ chiếu. Ô 성 ghi họ, ô 이름 ghi tên đệm và tên. Theo ghi chú trên đơn, ô này CHỈ điền khi làm kiểm tra định kỳ và có đăng ký nhận giấy phép lái xe bản tiếng Anh (영문운전면허증).

   Ví dụ: 성: NGUYEN / 이름: VAN MINH

   Lưu ý: Không viết dấu tiếng Việt. Nếu không xin giấy phép bản tiếng Anh thì để trống ô này.
6. 5
   운전면허증 발급 – 실물 [ ]국문 [ ]영문 Cấp giấy phép lái xe bản vật lý (thẻ cứng): tiếng Hàn / tiếng Anh 🔒 Đăng nhập để xem

   Đánh dấu [V] chọn loại thẻ muốn nhận: 국문 là bản chỉ có tiếng Hàn, 영문 là bản có ghi thêm nội dung bằng tiếng Anh ở mặt sau (dùng lái xe được tại một số nước mà không cần giấy phép quốc tế).

   Ví dụ: 실물: [V] 영문

   Lưu ý: Theo ghi chú ở trang 3, chỉ được cấp MỘT trong hai loại: bản tiếng Hàn HOẶC bản tiếng Anh, không cấp cả hai. Nếu chọn bản tiếng Anh thì phải điền ô 성명(영문) và cán bộ sẽ tra cứu thông tin hộ chiếu.
7. 6
   운전면허증 발급 – 모바일 [ ]IC카드 발급 [ ]현장 QR 발급 (희망하는 경우에만 선택) Giấy phép lái xe điện thoại (mobile): cấp thẻ IC / cấp mã QR tại chỗ 🔒 Đăng nhập để xem

   Chỉ đánh dấu nếu muốn dùng giấy phép lái xe trên điện thoại. IC카드 발급 là cấp thẻ có gắn chip IC để đăng ký trên điện thoại; 현장 QR 발급 là cấp mã QR ngay tại chỗ để đăng ký. Không muốn dùng thì để trống.

   Ví dụ: (để trống)

   Lưu ý: Đây là mục tùy chọn, không bắt buộc. Lệ phí và điều kiện đăng ký giấy phép lái xe trên điện thoại đối với người nước ngoài: Cần xác nhận với cơ quan tiếp nhận.
8. 7
   사진 3.5㎝×4.5㎝ Ảnh thẻ 3.5cm x 4.5cm 🔒 Đăng nhập để xem

   Dán ảnh màu chụp trong vòng 6 tháng gần nhất, chụp nửa người, bỏ mũ, nền trống (không có hình nền).

   Ví dụ: Ảnh màu chụp ngày 05/09/2026, nền trắng, không đội mũ

   Lưu ý: Theo danh mục giấy tờ ở trang 3, cần chuẩn bị 2 tấm ảnh màu 3.5cm x 4.5cm chụp trong vòng 6 tháng.
9. 8
   주민등록번호 Số đăng ký cư dân (người nước ngoài ghi Số đăng ký người nước ngoài) 🔒 Đăng nhập để xem

   Người nước ngoài ghi Số đăng ký người nước ngoài gồm 13 chữ số in trên Thẻ đăng ký người nước ngoài (6 số đầu là ngày sinh, gạch ngang, 7 số sau).

   Ví dụ: 950312-5XXXXXX

   Lưu ý: Không ghi số hộ chiếu vào ô này. Người có 국내거소신고증 (giấy đăng ký cư trú dành cho đồng bào gốc Hàn) ghi số trên giấy đó; trường hợp cụ thể: Cần xác nhận với cơ quan tiếp nhận.
10. 9
    운전면허번호 Số giấy phép lái xe 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi số giấy phép lái xe in trên mặt trước giấy phép lái xe hiện tại của bạn.

    Ví dụ: 11-26-123456-01

    Lưu ý: Ghi đúng cả dấu gạch ngang như trên thẻ.
11. 10
    주소 Địa chỉ 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi địa chỉ nơi đang cư trú tại Hàn Quốc bằng tiếng Hàn, đầy đủ đến số nhà, tòa nhà, số phòng.

    Ví dụ: 경기도 안산시 단원구 원곡로 12, 302호

    Lưu ý: Địa chỉ nên trùng với địa chỉ đã khai báo trên Thẻ đăng ký người nước ngoài, vì cán bộ sẽ tra cứu thông tin nơi cư trú qua giấy xác nhận đăng ký người nước ngoài. Nếu đã chuyển nhà mà chưa khai báo thay đổi nơi cư trú thì nên khai báo trước.
12. 11
    전화번호 Số điện thoại 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi số điện thoại di động tại Hàn Quốc có thể liên lạc được.

    Ví dụ: 010-1234-5678
13. 12
    전자우편 Địa chỉ email 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi địa chỉ email đang sử dụng.

    Ví dụ: nguyenvanminh95@gmail.com

    Lưu ý: Theo ghi chú ở trang 3, cơ quan có thể gửi thông tin về kỳ hạn kiểm tra sức khỏe (gia hạn) qua email và điện thoại; nếu muốn nhận thì phải nộp thêm giấy đồng ý riêng.
14. 13
    년 월 일 / 신청인 (서명 또는 인) Ngày tháng năm / Người nộp đơn (Chữ ký hoặc Con dấu cá nhân (인감)) 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi ngày nộp đơn theo thứ tự năm – tháng – ngày, sau đó ký tên hoặc đóng Con dấu cá nhân (인감). Người nước ngoài thường dùng Chữ ký.

    Ví dụ: 2026 년 09 월 25 일 / (Chữ ký tay của NGUYEN VAN MINH)

    Lưu ý: Nộp cho 도로교통공단 (Tổng công ty An toàn giao thông đường bộ Hàn Quốc) – dòng 도로교통공단 귀하 đã in sẵn, không cần viết thêm.
15. 14
    행정정보 공동이용 동의서 – 신청인 (서명 또는 인) Giấy đồng ý cho phép sử dụng chung thông tin hành chính – Chữ ký người nộp đơn 🔒 Đăng nhập để xem

    Nếu đồng ý cho cán bộ tự tra cứu kết quả khám sức khỏe (thị lực), thông tin nơi cư trú của người nước ngoài và thông tin hộ chiếu thay vì bạn phải nộp giấy, hãy ký vào ô này. Nếu không đồng ý, bạn phải tự nộp đầy đủ giấy tờ (riêng hộ chiếu thì xuất trình trực tiếp là đủ).

    Ví dụ: (Chữ ký tay của NGUYEN VAN MINH)

    Lưu ý: Ký vào đây thường giúp giảm số giấy tờ phải nộp.
16. 15
    질병(疾病)ㆍ신체에 관한 신고서 – 1~9번 항목 (치매, 정신분열병, 분열형 정동장애, 양극성 정동장애, 재발성 우울장애, 정신발육지연, 뇌전증, 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올, 그 밖의 정신질환 등) Bản khai về bệnh tật và tình trạng cơ thể – mục 1 đến 9 (các bệnh lý thần kinh, tâm thần, động kinh, lệ thuộc chất gây nghiện hoặc rượu) 🔒 Đăng nhập để xem

    Trang 2 của đơn. Đọc từng mục và tự đánh dấu (√) vào cột 있음 (có) hoặc 없음 (không) theo câu hỏi: bạn có từng được bệnh viện điều trị hoặc bị cơ quan tư pháp xử lý vì các triệu chứng nêu trên hay không. Nếu không thuộc mục nào thì đánh dấu vào ô 해당 사항 없음 (không có mục nào áp dụng).

    Ví dụ: [V] 해당 사항 없음

    Lưu ý: Đơn ghi rõ: nếu khai sai sự thật để được cấp giấy phép lái xe thì theo Điều 152 khoản 3 Luật Giao thông đường bộ sẽ bị phạt tù đến 1 năm hoặc phạt tiền đến 3 triệu won, và giấy phép lái xe bị hủy theo Điều 93 khoản 1 mục 8. Phải tự đọc và tự đánh dấu, không nhờ người khác điền hộ. Nếu không hiểu tên bệnh trong mục nào: Cần xác nhận với cơ quan tiếp nhận.
17. 16
    질병ㆍ신체에 관한 신고서 – 10번 중심시야 20˚내 암점 또는 반맹 / 다리, 머리, 척추 등의 장애로 앉아 있을 수 없는 신체 장애 Bản khai – mục 10: điểm mù hoặc bán manh trong phạm vi thị trường trung tâm 20 độ / khuyết tật ở chân, đầu, cột sống khiến không thể ngồi được 🔒 Đăng nhập để xem

    Đánh dấu (√) nếu có tình trạng nêu trên, hoặc để trống/đánh dấu 없음 nếu không có.

    Ví dụ: 없음

    Lưu ý: Khai sai sự thật sẽ bị xử lý hình sự và hủy giấy phép lái xe như nêu ở mục trên.
18. 17
    질병ㆍ신체에 관한 신고서 – 11번 청력: 정상[ ] 40데시벨 이상 (보청기 사용)[ ] 40데시벨 미만 (보청기 사용)[ ] Bản khai – mục 11: Thính lực – bình thường / từ 40 decibel trở lên (có dùng máy trợ thính) / dưới 40 decibel (có dùng máy trợ thính) 🔒 Đăng nhập để xem

    Đánh dấu [V] vào một ô phù hợp với tình trạng thính lực của bạn.

    Ví dụ: [V] 정상
19. 18
    질병ㆍ신체에 관한 신고서 – 년 월 일 / 응시자 (서명 또는 인) Bản khai – Ngày tháng năm / Người dự kiểm tra (Chữ ký hoặc Con dấu cá nhân (인감)) 🔒 Đăng nhập để xem

    Ghi ngày khai và ký tên. Phần này do chính người dự kiểm tra tự viết và ký.

    Ví dụ: 2026 년 09 월 25 일 / (Chữ ký tay của NGUYEN VAN MINH)

    Lưu ý: Đơn ghi rõ phần này do 응시자 (người dự kiểm tra) tự điền.
20. 19
    판정관 의견 – 적정 [ ] 정밀검사 필요 [ ] / 판정관 (서명 또는 인) Ý kiến của cán bộ thẩm định – Đạt / Cần kiểm tra chuyên sâu 🔒 Đăng nhập để xem

    Không điền. Cán bộ thẩm định sẽ đánh dấu và ký.

    Ví dụ: (để trống)

    Lưu ý: Tuyệt đối không viết vào ô này.
21. 20
    신 체 검 사 서 – 시력 (양안 / 좌 / 우), 그 밖의 의사소견, 검사결과 적격여부, 병원장 (인), 의사면허번호, 담당의사 (서명 또는 인) Giấy khám sức khỏe – Thị lực (hai mắt / mắt trái / mắt phải), ý kiến khác của bác sĩ, kết quả đạt hay không đạt, dấu của giám đốc bệnh viện, số chứng chỉ hành nghề và chữ ký bác sĩ phụ trách 🔒 Đăng nhập để xem

    Phần này do BỆNH VIỆN điền, không phải bạn tự điền. Bạn chỉ cần mang đơn đến nơi khám sức khỏe (trung tâm khám tại trường thi sát hạch lái xe hoặc bệnh viện) để bác sĩ đo thị lực và điền vào.

    Ví dụ: (do bệnh viện điền)

    Lưu ý: Có thể thay bằng giấy tờ khác được cấp trong vòng 2 năm kể từ ngày nộp đơn và có kết quả đo thị lực: Giấy khám sức khỏe (신체검사서), Thông báo kết quả khám sức khỏe định kỳ (건강검진 결과 통보서), giấy chẩn đoán do bác sĩ cấp (진단서), hoặc Thông báo kết quả khám sức khỏe nghĩa vụ quân sự. Riêng người có bằng hạng 1 phổ thông mà chỉ nhìn được bằng một mắt thì BẮT BUỘC phải nộp giấy chẩn đoán do bác sĩ cấp.
22. 21
    운전면허 신체검사서(병원 보관용) – 성명 / 주민등록번호 / 주소 / 연락처 Giấy khám sức khỏe lái xe (bản bệnh viện lưu) – Họ tên / Số đăng ký người nước ngoài / Địa chỉ / Số liên lạc 🔒 Đăng nhập để xem

    Phần phía dưới đường cắt (자르는 선) ở trang 2, bệnh viện giữ lại. Ghi họ tên, Số đăng ký người nước ngoài, địa chỉ và số điện thoại giống như đã ghi ở trang 1; phần kết quả khám do bác sĩ điền.

    Ví dụ: 성명: 응우옌 반 민 / 주민등록번호: 950312-5XXXXXX / 주소: 경기도 안산시 단원구 원곡로 12, 302호 / 연락처: 010-1234-5678

    Lưu ý: Không tự ý cắt rời trang giấy; nhân viên bệnh viện sẽ xử lý.
23. 22
    접수번호 / 접수일시 / 발급일 / 처리기간 / 영수필증 첨부란 / 수수료 / 담당ㆍ부장ㆍ장장 Số tiếp nhận / Thời điểm tiếp nhận / Ngày cấp / Thời gian xử lý / Ô dán biên lai / Lệ phí / Ô ký duyệt của cán bộ 🔒 Đăng nhập để xem

    Để trống hoàn toàn. Đây là phần dành cho cơ quan. Thời gian xử lý được in sẵn là 즉시 (cấp ngay).

    Ví dụ: (để trống)

    Lưu ý: Lệ phí do 도로교통공단 quyết định và công bố sau khi được Cục trưởng Cục Cảnh sát phê duyệt theo Điều 139 Luật Giao thông đường bộ, nên số tiền cụ thể không ghi trên đơn: Cần xác nhận với cơ quan tiếp nhận.